Cập nhật hướng dẫn điều trị béo phì

Bài viết được dẫn nguồn từ trang web daithaoduong.kcb.vn (nằm trong chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức y khoa giữa Đại sứ quán Đan Mạch và Cục Quản l‎ý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế với sự hỗ trợ của Novo Nordisk).

Nguyễn Thị Ngọc Huyền
Trưởng khoa khám bệnh, Bệnh viện Nội tiết TW

1. Đại cương
Béo phì là bệnh rối loạn chuyển hóa dẫn đến tình trạng tích lũy mỡ quá mức của cơ thể. Béo phì là  nguyên nhân dẫn tới bệnh lý tim mạch cũng như tử vong liên quan tới tim mạch. Béo phì không chỉ ở người lớn mà còn xuất hiện ở trẻ em.
Béo phì làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, tăng kháng insulin và ảnh hưởng các quá trình chuyển hóa khác như bệnh tim mạch, đái tháo đường. Thừa cân và béo phì còn làm tăng nguy cơ mắc ung thư, bệnh thận mạn, viêm khớp, các bệnh kèm khác và tăng nguy cơ tử vong. Mức độ thừa cân ảnh hưởng trực tiếp và tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh.
Béo phì là một nguy cơ lớn gây đái tháo đường khi mỡ cơ thể quá 64% ở nam và 77% ở nữ dễ bị đái tháo đường và một số bệnh lý không lây nhiễm khác như tăng huyết áp do tăng hấp thu muối, suy giảm việc đào thải natri tại ống thận. Béo phì là một nguyên nhân gây tăng đề kháng insulin và rối loạn chuyển hóa lipid và tạo điều kiện thuận lợi cho tăng xơ vữa mạch.
Béo phì là yếu tố nguy cơ rất rõ rệt tới bệnh lý tim mạch mà nguyên nhân chính là do tăng huyết áp, tăng LDL-C, tăng triglycerid, tăng VLDL-C, tăng cholesterol, tăng fibrinogen huyết, tăng PAI-1 (Plasminogens Activator Inhibitor-1) và tăng insulin.

Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ chính của các bệnh mạn tính không lây như bệnh mạch vành, bệnh ĐTĐ typ2.
Những người béo phì có tỷ lệ ĐTĐ typ 2 tăng 3-5 lần tỷ lệ chung. Trong số 15 triệu người mắc ĐTĐ ở Hoa Kỳ thì có tới 90% trong số họ là thừa cân béo phì.
Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển đái tháo đường, THA, xơ vũa mạch và bệnh tim mạch nói chung.
Trong nghiên cứu về béo phì tại Hàn Quốc “The Korean Society for the Study of Obesity” năm 2019 cho thây tỷ lệ béo phì năm 2010 tại Hàn Quốc là 29,7% nhưng tới năm 2018 tăng tới 35,7% ( 21% là nam giới và 18,2 % nữ giới)

1.1 Nguyên nhân

  • Sự mất cân bằng giữa năng lượng ăn vào và năng lượng tiêu hao. Khẩu phần năng lượng ăn vào vượt quá nhu cầu năng lượng của cơ thể, do đó năng lượng bị dư thừa và được chuyển thành mỡ tích lũy trong các cơ quan, tổ chức
  • Yếu tố di truyền: Có những người mang một số gen trong các nhóm gen như nhóm gen kích thích sự ngon miệng, nhóm gen liên quan đến tiêu hao năng lượng, nhóm gen điều hoà chuyển hoá, nhóm gen liên quan đến sự biệt hoá và phát triển tế bào mỡ. Trong gia đình nếu cha hoặc mẹ hoặc thậm chí là cả hai đều béo phì thì nguy cơ con cái bị thừa cân sẽ rất cao
  • Kháng insulin:  Liên quan với quá trình tiến triển của tình trạng giảm dung nạp đường huyết và có rối loạn chức năng tiết insulin của tế bào β. Trong số các yếu tố liên quan đến kháng insulin thậm chí kể cả từ khi chưa có béo, mới chỉ có yếu tố gen trong sự xuất hiện kháng insulin.

1.2 Đánh giá bệnh béo phì của các Hiệp hội trên thế giới
1.2.1 Theo JAASO: Béo phì đang dần được xem như một bệnh. Béo phì là tình trạng liên quan đến nhiều vấn đề sức khỏe, có nhu cầu cần thiết về y tế để giảm cân và được điều trị như một đơn vị bệnh lý. Định nghĩa này được đưa ra nhằm lựa chọn những bệnh nhân béo phì có nhu cầu cần thiết về y tế để giảm cân.

1.2.2 Theo ENDO/ESE/TOS: Đồng ý với ý kiến của các hiệp hội y khoa danh tiếng rằng chứng cứ khoa học hiện tại ủng hộ quan điểm xem béo phì là một bệnh.

1.2.3 Theo AACE/TOS/ASMBS: Béo phì không chỉ là tình trạng y tế mạn tính   mà cần được xem là một bệnh lý thật

1.2.4 Theo AACE/ACE: Béo phì là một bệnh lý mô mỡ phức tạp và mạn tính, điều trị gồm tác động lên ác biến chứng liên quan cân nặng và mô mỡ nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe chung và chất lượng cuộc sống. Năm 2012 AACE đưa ra quan điểm béo phì là một loại bệnh lý và cung cấp cơ sở lý luận để chứng minh quan điểm này.

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì: Theo WHO

Cục quản lý khám chữa bệnh

2. Hậu quả của béo phì
2.1 Béo phì làm tăng huyết áp:  Nguyên nhân những người béo phì có thể dẫn tới hoạt hóa hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone. Những thay đổi về huyết động này cùng với những bất thường trong rối loạn chuyển hóa lipid và glucose có liên quan đến sự phân bố mỡ trong cơ thể. Đối với người béo bụng thường dễ mắc những bệnh liên quan đến béo phì.

2.2 Béo phì làm tổn thương thận: Nguyên nhân do tăng tái hấp thu Natri ở ống thận làm giảm bài tiết nước tiểu và đóng vai trò quan trọng  trong khởi phát tăng huyết áp do béo phì. Béo phì gây các bất thường về chức năng thận dẫn tới kích hoạt hệ  Renin – Angiotensin – Aldosterone kích thích hệ thần kinh giao cảm dẫn tới tăng huyết áp và tăng lọc cầu thận dẫn đến tổn thương thận và bệnh thận mạn.

2.3 Béo phì dẫn tới tăng insulin và đề kháng insulin: Việc đề kháng insulin ngoại vi dẫn đến rối loạn dung nạp glucose và tăng insulin máu. Kháng insulin liên quan với quá trình tiến triển của tình trạng giảm dung nạp đường huyết và có rối loạn chức năng tiết insulin của tế bào β. Trong số các yếu tố liên quan đến kháng insulin thậm chí kể cả từ khi chưa có béo, mới chỉ có yếu tố gen trong sự xuất hiện kháng insulin.

2.3 Béo phì dẫn tới hội chứng ngừng thở khi ngủ: Bệnh nhân béo phì thường rối loạn nhịp thở lúc ngủ và có thể dẫn tới ngừng thở khi ngủ. Tỷ lệ ngưng thở khi ngủ xấp xỉ 40 % ở những người thừa cân và từ 40 – 90% ở những người béo phì.

2.4 Ảnh hưởng của béo phì đến hoạt động của leptin – melanocortin: Leptin là một protein báo hiệu cho não về lượng chất béo dự trữ trong cơ thể. Khi lượng chất béo tăng nó sẽ feedback ngược về não bộ để tăng leptin. Thụ thể melanocortin ở tế bào thần kinh gắn với leptin và insulin tham gia quá trình cân bằng năng lượng và điều chỉnh huyết áp.

3. Điều trị béo phì
Có nhiều hướng dẫn trên thế giới để điều trị béo phì

3.1 Hướng dẫn của AACE/ACE 2016
Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên những chứng cứ chỉ ra những điểm then chốt trong điều trị béo phì. Bao gồm tầm soát, chẩn đoán, đánh giá lâm sàng hướng dẫn điều trị và đưa ra mục tiêu điều trị.

Khuyến cáo mạnh (mức A) đối với thuốc giảm cân:

  • Bệnh nhân thừa cân hay béo phì, có các biến chứng liên quan cân nặng có thể được cải thiện với giảm cân.
  • Bệnh nhân béo phì, khi điều trị kéo dài có lợi ích lớn hơn nguy cơ.

Thuốc giảm cân được khuyến cáo cho:

  • Bệnh nhân khi điều trị thay đổi lối sống đơn thuần không cải thiện được về lâm sàng những biến chứng liên quan cân nặng.
  • Bệnh nhân thừa cân hay béo phì, đang trên đà tăng cân lại sau khởi trị thành công bằng thay đổi lối sống đơn thuần.

3.2 Hướng dẫn của Canada 2015


* Đo BMI: Đo chiều  cao, cân nặng ở những người trên 18 tuổi

* Phòng ngừa tăng cân: Ở những người thừa cân BMI>25, những người có vòng eo lớn, người có tiền sử gia đình có người đái tháo đường typ 2 hay bệnh tim mạch.

*Xử trí thừa cân, béo phì:

+ Người có BMI 30 – 39,9 kg/m2, người có nguy cơ đái tháo đường typ 2.

+ Nên khuyến cáo để giảm cân bằng cách: Thay đổi lối sống, ăn kiêng, tập thể dục để giảm cân.

+ Thuốc giảm cân thường quy (orlistat hay metformin) không được khuyến cáo

3.3 EASO hướng dẫn của châu Âu về xử trí béo phì ở người lớn 2015

Cục quản lý khám chữa bệnh

Mục tiêu giảm cân 5-10% trọng lượng cơ thể hoặc 0,5-1 kg /1 tuần
Dinh dưỡng: giảm năng lượng ăn vào từ 500–1000 kcal/ngày

Hoạt động thể lực: ít nhất 150 phút tập aerobic cấp độ trung bình kết hợp 1-3 phiên hoạt động thể lực mỗi tuần

Liệu pháp hành vi nhận thức

Thuốc men: BMI ≥27 + yếu tố nguy cơ hay BMI ≥30 kết hợp điều trị thay đổi lối sống

Phẫu thuật giảm cân: BMI ≥40, BMI ≥35 + yếu tố nguy cơ hay BMI ≥30 + đái tháo đường typ 2. Xem xét nếu thất bại với các nỗ lực giảm cân khác

Dự phòng và điều trị các bệnh lý đi kèm: Bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid…

Cần theo dõi thường xuyên cân nặng, BMI, vòng eo

Xử trí giảm cân: liệu pháp dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực, liệu pháp hành vi nhận thức, dung thuốc (BMI ≥27 + yếu tố nguy cơ hay BMI ≥30) hay phẫu thuật giảm cân (BMI ≥40, BMI ≥35 +yếu tố nguy cơ hay BMI ≥30 và có đái tháo đường), điều trị biến chứng nếu có.

Xem xét hội chẩn chuyên gia nếu tình trạng bệnh phức tạp, thất bại với điều trị thông thường hay cần xem xét phẫu thuật giảm cân.

Dùng thuốc 12 tháng thường để duy trì cân nặng, nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với từng bệnh nhân.

Cân nhắc ngừng thuốc khi không đạt mục tiêu điều trị.

Theo dõi điều trị lâu dài.

3.4 NICE Hướng dẫn lâm sàng 189
*Hướng dẫn điều trị thuốc khi:

  • Đã thực hiện chế độ ăn, luyện tập, thay đổi lối sống khi không đạt mục tiêu
  • Cân nhắc điều trị khi bệnh nhân không đạt mục tiêu
  • Điều trị thuốc không khuyến cáo ở trẻ dưới 12 tuổi

    *Hướng dẫn phẫu thuật giảm cân

  • Cá nhân có BMI ≥40 kg/m2 hay BMI
  • 35–40 kg/m2 + biến chứng
  • Sau khi tất cả các biện pháp phù hợp khác không phải phẫu thuật thất bại trong việc đạt được/ duy trì mức giảm cân đủ, có lợi về mặt lâm sàng trong ≥6 tháng
  • Bệnh nhân nên được can thiệp chuyên sâu hơn, phù hợp để gây mê và được theo dõi lâu dài
  • Người lớn có BMI >50 kg/m2, cân nhắc orlistat trước phẫu thuật nếu thời gian đợi dài
  • Nhìn chung, không khuyến cáo can thiệp phẫu thuật trên trẻ em, người trẻ
  • 3.5 Khuyến cáo thực hành lâm Sàng của UAE 2018
  • Cũng tương tự như các khuyến cáo của AACE/ACE 2016, NICE hướng dẫn lâm sàng 189, Canada 2015, EASO hướng dẫn của châu Âu về xử trí béo phì ở người lớn 2015

Dựa trên cơ sở thực hiện chế độ ăn, luyện tập thể dục và thay đổi lối sống.

Dùng thuốc để điều trị béo phì có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có BMI >30 kg/m2  không bệnh lý đi kèm hay BMI ≥27 kg/m2 có bệnh lý đi kèm, thêm vào với can thiệp thay đổi lối sống.

Hai loại thuốc giảm béo hiện có ở UAE

Orlistat
Liraglutide 3.0 mg
*Phẫu thuật giảm cân nên được cân nhắc ở bệnh nhân có BMI ≥40 kg/m2 không bệnh lý đi kèm; hay ≥35 kg/m2 với một hoặc nhiều hơn một bệnh lý đi kèm và những người mà phẫu thuật không kèm theo rủi ro quá mức

Người bệnh nên được đánh giá các biến chứng liên quan béo phì trước phẫu thuật.

Chọn lựa phương pháp phẫu thuật nên được thảo luận với phẫu thuật viên, bao gồm lợi ích và bất lợi của mỗi phương pháp.
3.6 Hướng dẫn lựa chọn thuốc của ENDO/ESE/TOS 2015

Cục quản lý khám chữa bệnh

3.7 Đồng thuận EASD/ADA 2018
Trên cơ sở của các khuyến cáo trên thế giới có thêm khuyến cáo khi điều trị cho người đái tháo đường khuyên dùng Metformin.

5A trong điều trị béo phì được thiết kế theo mô hình từng bước cho người không chuyên để quản lý bệnh nhân béo phì

  • 5A dựa trên các nguyên lý cơ bản sau:
  • Béo phì là tình trạng mạn tính và thường tiến triển
  • Điều trị béo phì không chỉ đơn thuần là giảm số kí trên cân
  • Can thiệp sớm nghĩa là xác định nguyên nhân gốc rễ và loại bỏ rào cản
  • Thành công đạt được khác biệt cho mỗi cá nhân

Áp dụng chống chỉ định và thận trọng để loại trừ một số thuốc nhất định

  • Hội chứng rối loạn hấp thu mạn tính – không kê orlistat
  • Tiền sử gia đình MTC/MEN-2 – không kê liraglutide 3.0 mg
  • Tiền sử động kinh, đang dùng thuốc gây nghiện– không kê naltrexone/bupropio
  • Cân nhắc các lợi ích thêm vào của điều trị
  • Bệnh nhân béo phì kèm đái tháo đường typ 2, cân nhắc dùng thuốc tác động trên đường huyết
  • Bệnh nhân hưởng lợi từ việc giảm LDL– cân nhắc dùng orlistat

Tài liệu tham khảo

  1. “Diabetes care“ (2014), 28. American Diabetes Association.
  2. American Association of clinical Endocrinologists and American college of Endocrinology clinical practice guidelines for comprehensive medical care of patients with obesity
  3. Rocchini AP, Katch V, Kveselis D, et al, Insulin and renal sodium retention in obese adolescents Hypertention 1989 14 :367.
  4. Steinberg HO, Chaker H, Learning R, et al. Obesity/insulin
  5. European Guidelines for obesity management in Adults
  6. Canadian obesity network guidelines

Bài viết liên quan

CÁCH XỬ TRÍ KHI GẶP HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Hạ đường huyết nặng có thể gây nguy hiểm tính mạng. Do đó, cần có biện pháp xử trí hạ đường huyết nhanh chóng, kịp thời.

Xem thêm
1585
NGƯỜI THỪA CÂN, BÉO PHÌ KHI NÀO NÊN TẦM SOÁT TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG?

Tiền đái tháo đường là giai đoạn trung gian giữa đường huyết bình thường và đái tháo đường. Đây được xem là khoảng thời gian sớm mà bệnh có thể hồi phục.

Xem thêm
2864
CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG VÀ TẬP LUYỆN CHO NGƯỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG GIAI ĐOẠN COVID-19

Chế độ ăn và tập luyện cho người tiền đái tháo đường lành mạnh là thành tố quan trọng trong quản lý tiền đái tháo đường của người bệnh.

Xem thêm
1515